[사변적 우화] 바디멀티플 5-6장 상부텍스트 발제

 

5장 포함

 

 

하나의 전체로?

 

질병의 민족지학/실천지에 관여하는 일은 가능하다. 흔히 대상들의 유일성이라고 추청되는 것은 사실 의도적으로 성취해 낸 것이다. 그것은 조정 작업의 결과다.

 

다중신체는 유클리드적 공간 안에 맞지 않는다. 교과서의 신체는 동맥경화증의 다양한 변종을 쉽게 투사할 수 있는 단 하나의 가상 신체로, 거기에서는 더 작은 부분들이 합쳐져 더 큰 전체를 이룬다. 부분과 부분들을 포괄하는 것 사이 관계의 정확한 특징에 관해서는 논쟁이 있지만, 바로 실재는 단 하나뿐이라는 것이다. 의학이 흩어진 발견물들을 더하고 환자를 하나의 전체로 다루어야 한다는 데 동의한다. 의학은 가족이나 인구 집단 등 더 큰 전체의 일부임을 고려해야 한다는 점에는 더 강하게 동의한다. 그러나 실재를 실행하는 실천성을 전면에 내세우면, 이런 식으로 각 대상의 크기를 다르게 설정하려는 노력이 무너진다.

 

이 장은 비타동성(비이행성)을 다룬다. 환자를 다른 모든 것을 포함하여 “전체”를 형성할 만큼 큰 존재로 구성할 수는 없다. 이 책에서 추적하고 파헤치는 A들과 B들은 동맥경화증의 변종들이다. 그러나 동맥경화증이 실행될 때, 다른 많은 주체와 대상이 현장에 존재한다는 점을 꼭 기억해야 한다. 그들은 또한 자기들의 사실성, 형태를 가지고 있다. 실천지적 분석이 너무나 복잡해진다. 그래서 어떤 존재자도 이야기 내내, 다양한 장소 사이에서 변하지 않고 똑같은 모습으로 무구하게 남아 있을 수가 없다. 변하지 않는 변종은 없다.

 

 

신체의 껍질을 벗기기

 

질병을 실행하는 것은 규범과 기준을 실행하는 것이기도 하다. 질병으로 고통받는 존재자가 정상성으로 일탈하기 때문이다. 내가 다루는 비타동성(비이행성)은 고통받는 존재자와 관련이 있다. 모든 동맥경화증이 특정 동맥의 질병으로 실행되지는 않는다. 동맥과 환자 간의 관계는 무엇일까? 임상적 질병은 문제를 둘러싸고 있는 더 큰 원이 아니라 그 자체로 하나의 실재다.

 

일상적 병원 실천에서, 동맥과 환자는 이행하는 관계가 아니라 다른 장소에 분배된다. 그래서 이상이 있는 동맥의 실재는 아픈 환자의 실재 내부에 있는 것이 아니라 그 실재와 나란히 있다. 즉, 혈관에 대한 개입이 환자를 혈관으로 “축소”하지 않는다. 더 복잡한 것이 진행된다. 환자는 수술대 위의 물리적 존재에서 사회적 존재로 바뀌기도 한다. 이러한 전환은 혈관을 환자의 작은 일부로 바꾸는 것이 아니라, 정말로 전환을 일으킨다. 전환은 피부 밑의 세부에서 전체로서의 환자로 초점을 확대하는 것이 아니라 카메라를 옆으로 돌려 다른 대상에 초점을 맞추는 것이다.

 

긴장과 루프

 

어떤 레퍼토리에서 동맥경화증은 동맥의 질병이다. 다른 레퍼토리에서는 환자가 그 병으로 고통받는다. 그리고 이 질병으로 고통받게 되는 세 번째 존재자가 있다. 바로 인구집단이다.

병원 당국은 입원 환자들을 집계한다. 이것들을 역학 연구 센터에 보낼 수 있다. 거기에서 다리 혈관의 동맥질환으로 입원한 사례를 전부 모으면 동맥경화증은 네덜란드 인구집단과 같은 한 인구집단을 괴롭히는 병으로 실행된다. 린더르 부인의 입원은 저 숫자들 속 어딘가에 있을 것이다. 역학자들은 신체 기관이 아니라 삶을 얇게 절단한다. 역학 표는 사람들의 다양한 다른 문제를 삭제할 뿐 아니라, 동맥경화증을 실행할 가능성이 있는 다양한 방법 중 단 하나만을 포함시킨다. 모든 개인의 사례, 진료실에서의 모든 만남이 역학적으로 확립된 인구집단 평균에 좌우되는 것이다.

 

작은 개인이 더 큰 인구집단에 포함되는 이행적 관계 대신, 우리가 여기에서 찾아낸 것은 상호포함이다. 인구집단은 개인에게 일어난 사건들의 총합이다. 그러나 개인들에게 일어난 사건은 거꾸로 그들이 속한 인구집단을 구성함으로써 알려진다. 소위 전체가 개인적 요소들의 일부이듯이, 개인적 요소들은 전체의 일부를 형성한다. 때때로 이것이 순환성으로 이어지기도 한다. 인구집단과 환자의 질병은 상호의존적이다.

 

 

통합된 마찰들

 

인구집단의 동맥경화증과 개인의 동맥경화증은 서로를 상호적으로 포함한다. 그러나 또한 그들 사이에는 마찰도 있다. 의료서비스의 목표를 개인 환자의 상태 개선에 두느냐, 인구집단의 건강개선으로 보느냐 사이의 마찰이다. 그러나 이런 마찰이 개인 지향 의료서비스와 인구집단 지향 의료서비스의 상호포함을 방해하지는 않는다. 이 문제를 풀려면, 먼저 “개선”이 전혀 간단한 문제가 아니라는 데 주목할 필요가 있다. 조카 부인의 병력은 어느 모로 보나 한쪽 방향으로 일관되게 가고 있지는 않다. 개인에게 좋은 것이 개인을 포함하는 인구집단에는 거의 혹은 전혀 도움이 안 될수도 있는 한편, 인구집단에는 좋은 것이 개인들에게는 거의 혹은 전혀 가치가 없을 수도 있다. 그러나 개인과 연구집단의 개선은 서로를 포함하기도 한다. 그것들은 충돌하는 동시에 서로를 포함한다.

 

 

간섭

 

실천지학자는 실행되고 있는 다른 대상들을 추적할 수도 있다. 외과의는 수술실에서는 다른 사람의 몸을 절개하도록 허용된 사람이지만 다른 곳에서는 그렇지 않다. 외과의가 하나가 아니듯이, 동맥경화증도 마찬가지다. 이런 예를 보면, 실행한다라는 용어로 왜 행위자가 누구 혹은 무엇인지의 문제를 미결정 상태로 두는 것이 문제가 아니라 오히려 이점인지 밝혀낼 수 있다.

일단 실천-속의-존재론을 풀어내기 시작하면, 더는 안정적인 변수가 존재하지 않는다. 모든 변수는 장소에 따라 변화한다. 실천들이 다양한 방식으로 관련되는 경우에는 더 그렇다. 외과의의 실행과 동맥경화증의 실행은 관련이 있지만 서로 완전히 의존하지는 않는다. 하나의 실행과 다른 실행 간에 중요한 간섭들이 있다. 성차의 실행간에 일어나는 간섭의 사례가 있다. 여성의 신체에서 상세한 부분들을 지워버린 의학 교과서를 최초의 페미니즘 비평이 비판한 지 30년이 지났건만, 여전히 성차는 남성성으로 중화된다. 이를 여성에게 더 무관심하다는 신호로 받아들일 수도 있다. 그러나 뭔가 다른 것이 진행 중이다. 어떤 외과의는 인구집단으로서 여성이 인구집단으로서 남성보다 다리에 피하지방이 더 많다는 역학적 사실로부터 여성 전체에 대한 언급으로 옮겨간다. 이런 소수의 사례들은 동맥경화증의 실재와 성별의 실재가 간섭한다는 것이 어떤 의미인지를 보여준다. 그것들의 버전 각각이 상대방의 버전에 특정한 형태를 부여할 수 있다는 것이다.

 

 

존재론들

 

대상들을 다양한 관점의 중심에 놓고 고려한다면, 대상 세계는 마치 하나로 합쳐지는 존재자들의 집합인 것처럼 다루어지기 쉽다. 그러나 실재가 실행되는 방식에 관한 실천지적 연구에 참여해 보면, 대상들 간의 관계의 이런 이행적 이미지는 호소력을 잃는다. 실천-속-대상들은 복잡한 관계를 갖는다. 동맥과 환자, 두 개의 실재는 서로를 포괄한다기보다는 나란히 위치한다. 인구집단을 개인을 포함한다. 그러나 개인은 또한 인구집단을 포함한다. 상호포함은 때로는 마찰을 남기기도 한다. 그 다음에 개입이 있다. 외과의, 테이블, 보도, 엑스레이, 간호사 등 다른 많은 것의 실재와 간섭한다. 공존, 상호포함, 긴장 속의 포함, 간섭, 실행된 대상들 간의 관계는 복잡하다. 실천-속-존재론은 일관되지 않더라도 한데 모인 대상들과 함께 간다.

 

 

 

6장 이론을 행하기

 

 

이 책은 동맥경화증의 패치워크 이미지를 제시했다. 하나의 신체는 다원성으로 옮겨 가지 않으면서도 다중적일 수 있다. 그래서 패러다임의 격차를 추적하는 대신, 이 질병의 민족지학은 같은 이름 아래 복수의 존재자들의 공존을 연구하게 되었다. 공존은 다양하게 나와서 서로 다른 형태를 취한다. 여기에서 우리는 추가, 번역, 분배, 포함을 탐색했다. 그리고 두세가지 다중적 대상의 실행간에 일어나는 간섭을 연구하면 복잡성을 기하급수적으로 증가한다.

 

핵심은 간섭이다. 이 책은 실천의 일부다. 신체의 다중성과 신체의 질병을 다룰 수도 있고, 손대지 않고 놓아둘 수도 있다. 그것은 하나의 행위다.

 

 

과학은 어떻게 관계맺는가

 

예전에는 대상을 다양한 관점이 모이는 초점으로 이해했지만, 이제는 다양한 실천에서 실행되는 대로 대상을 따라간다. 이러한 변화는 과학이 어떻게 재현하는가의 질문에서 어떻게 간섭하는가를 묻는 것으로 옮겨 간다는 의미다. 이 책은 다른 실천들과 간섭하는 실천으로 다루는 철학적 변화에 기여한다. 그리하여 실재에 참여한다.

20세기에 존재론적 피라미드에 문턱을 세우려는 상당한 노력이 있었다. 죽은 물질과, 죽은 물질과는 달리 병들고 죽을 수 있는 살아 있는 유기체 간의 문턱, 또한 성차, 피부색, 질병과 같은 생물학적 사실과, 이런 사실들로부터 나오지 않으므로 특정한 사회적 용어로 말해야 하는 사회적 사건들 간의 문턱. 젠터, 문화, 병.

 

이런 사물의 질서에서 질병에 대해 알고 말하는 것은 생의학의 임무이자 특권이다. 생의학은 병리생리학을 포함해야한다. 환자를 전체로 다루려면 질병에 대한 상의학적 지식으로는 충분치 않다.

 

각각의 의료활동이 수반하는 복잡한 개입의 목록을 어떻게 하면 잘 다룰 수 있을까? 당연히 첫 단계는 모든 행동에 많은 것이 얽혀 있음을 계속 잊지 않는 것이다.

 

전통적인 분화학문체계에서 질병에 대해 말하는 민족지학자는 대상들의 피라미드에서 실재의 층들을 분리해 놓은 문턱을 넘어간다. 그러나 여기에서는 다른 식으로 움직인다. 바로 실천의 축이다. 분자와 돈, 세포와 걱정, 신체, 수술칼, 미소를 아우르고 이 모든 것을 한번에 이야기한다. 실천-속-존재론은 다중적이다. 대상들의 관계는 복잡한 것이다. 대상들은 피라미드로 쌓이는 대신, 스케치북의 페이지들처럼 연결된다.

 

실천지의 전혀 다르지만 역시 흥미로운 또 한 가지 자원은 과학 논문들의 재료와 방법 부분에서 찾을 수 있다. 대상들의 버전들과 대상들이 실행되는 실천 사이에 있다.

 

 

의심

 

Z병원에는 실천성을 괄호에 넣는 레퍼토리도 존재한다. 현미경, 면담 기술, 혈관촬영술, 혹은 다른 어떤 질병을 실행하는 양상도 언급하지 않고 동맥경화증을 간단히 말해 버리는 것이다. 결국 하나의 대상이다. 그래서 병원에는 두 가지 레퍼토리가 있다. 질병을 실행하는 실천성을 눈에 보이게 드러내는 것. 그리고 확실을 갖고 일하면서 실천성은 일단 괄호 안에 넣어두는 것. 이 책은 존재론적 다중성을 강조하면서 언제나 대안적 배치들이 존재할 가능성을 드러낸다. 실재는 견고하지 않기에 단일하지 않다.

 

우리는 어떻게 확신할 수 있는가? 실천으로 전환이 일어난 후, 지금 우리는 또 다른 질문에 직면하고 있다. 어떻게 의심과 더불어 살아갈 것인가?

그리하여 진실 대신 선good이 무대 중심에 온다.

 

 

누구의 정치학

 

의학이 선과 얽혀 있다는 인식은 때때로 “환자 자율”에 대한 요청으로 이어졌다. 환자들이 선택한다. 사람들을 이롭게 한다는 의학의 이상이 그들에게 자율권을 부여해야 한다는 이상과 충돌하면 어떻게 될까?

환자들을 핵심적인 규범적 결정을 내리는 위치에 놓는 데에는 두 가지 방법이 있다. 첫 번째는 시장의 방법이다. 두 번째는 공민적civic인 것이다. 시장 장르와 공민 장르는 누가 결정하는가의 문제에 공통적으로 관심을 갖는다. 그러나 이러한 누구의 정치학에는 문제가 있다. 첫째로, 이 정치학은 그들의 의지와 욕구가 이미 정해져 있으며 명확하다고 가정한다. 두 번째로, 선택을 하는 순간을 따로 떼어놓는다는 점이다. 의사결정의 순간을 거기 오기까지 서로 뒤얽힌 여러 층의 오랜 역사들로부터 분리한다. 세 번째로, 그것이 환자-고객 혹은 혼자-시민을 위해 점점 더 많은 선택을 요구하면서, 전문가들의 힘을 밀어내려 한다는 것이다. 전문가들이 사실을 가지고 있다고 인정하고, 정보를 주어야 한다고 요구한다. 중립적인 데이터가 있다는 것처럼. 그러나 그런 것은 없다.

 

전문가와 환자의 영역 간의 경계를 옮기기보다는, 영역을 함께 관리할 새로운 방법들을 찾아보는 편이 나을 수도 있다. 일단 병원안에 들어가면 누구의 문제는 무엇의 문제와 연결되거나, 그것에 가려진다. 다시, 공유해야할 질문은 ‘무엇을 할 것인가’다. ‘우리’를 가능한 폭넓게 받아들여야 한다고 주장하고 싶다. 그러나 “우리”가 이 질문을 대면하고자 한다면 어떤 종류의 자원이 필요할까? “무엇을 해야 하는가”라는 질문을 다룰 언어를 구성하고 실천을 형성하는 것은 무엇의 정치학의 일부다.

 

 

무엇의 정치학

 

의학전문가들에게 무엇을 할 것인가는 항상 규범적 차원을 갖는 것으로 인식되는 중요한 문제였다. 생명을 구하고, 건강을 향상시키는 것. 삶과 죽음의 가치는 우리의 신체적 존재와 함께 주어지고, 존쟁의 범위를 넘어선다고 생각되었다. 첫 번째 어려움은 암 연구에서 나왔다. “생존”을 목표로 받아들이는 한, 암 치료는 고통에 시달리면서 6개월을 병원에 들락거려야 한다면, 환자에게는 안식보다 고통이 크다. 생존에 대한 많은 이의 실망이 남긴 격차를 메우기 위해 삶의 질이라는 용어가 만들어졌다.

무엇의 정치학은 모든 세부가 “좋은 삶에 관련되어 있다. 추구해야 할 목표가 정치적이다. 그러나 삶의 양식 대부분을 임상적으로 고찰할 수는 있지만, 평가 연구에서 재현하기는 쉽지 않다. 무엇-의-정치학은 의사와 환자들 간이 아니라, 특정한 질병의 다양한 실행 간의 차이를 탐색한다. 우리가 어떻게 결핍과 나쁨과 더불어 살아가는가, 그리고 우리는 어떻게 실제로 선의 한계를 다루는가? 다중신체를 연구하는 일은 그 질문들을 열어두는데 도움이 될 것이다. 선은 불가피하게 다중적이다. 선을 행하는 것은 선에 대해 알아낸 대로 따르는 것이 아니라, 진짜로, 행동의 문제다. 시도하고, 이리저리 손보고, 씨름하고, 실패하고, 다시 시도하는 것이다.

 

 

선택을 넘어서

 

질병은 다중성이지, 다원주의가 아니다. 대신 한 질병의 다른 실행들은 상호의존적이다. 무엇보다도 질병들은 병원에서 실행되는 현상만이 아니다. 성차, 연령, 노화, 네덜란드적인 것과 외국적인 것, 전문성, 감정적 지혜와 불안정함 등 그보다 더 많은 것이 있다. 실천들이 하나의 존재자만을 실행하는 것이 아니라 한 세계를 불러낸다면, 질병만이 아니라 사람들도 다양하게 나온다.

 

그래서 이 책에서 설명한 실재의 다른 버전들 간의 공존과 간섭들과 선택의 관념에 내포된 것 사이에는 불일치가 있다. 우리에게는 불화, 긴장, 대조, 다중성, 상호의존, 공존, 분배, 포함, 실행, 실천, 조사 등 다른 용어들도 있다. 우리가 사는 세계는 하나가 아니다. 살아가는 방법은 여러 가지가 있다. 그것들은 다른 존재론과 선을 평가하는 다른 방법들과 함께 나온다. 우리는 내포되어 있다. 다른 모든 것들과 마찬가지로, 행동도 실행된다.

 

 

임상의학

 

이 책은 실재의 다른 실행들의 공존을 분석하고, 너무 많은 기준, 선을 매기는 다른 방법들이 함께 나온다고 주장했다. 그러나 이 책이 중립적인 책은 아니다. 이 책은 합리화가 의료서비스의 질을 개선할 궁극적인 방법이라는 생각에 반대하는 수많은 목소리 중 하나다. 합리화라는 이상은 실천이 너무 복잡해서 의료서비스의 질에 문제가 생긴다는 생각으로부터 시작한다. 그러나 아무리 엉망진창일지라도 실천은 그런 것이 아니다. 실천은 복잡하다. 합리화는 의학을 개선하기보다는 빈곤하게 한다.

 

다중성을 강조하면서, 이 책은 임상의학에 지지를 보낸다. 고립된 물리성보다는 증후들을 제시한다. 임상의학이 현재 잘 인정받지 못하는 중요성을 강조한다. 임상의학의 모든 것이 다 좋지는 않다. 그러나 합리화가 임상 전통을 훨씬 더 많은 통계학, 회계시스템, 수치, 다른 과학성으로 지배할 위험이 있는 곳에 이 책은 자신의 관점에서 임상을 개선하고자 하는 목소리들의 편에 선다. 과학들 간의 전통적 위계질서를 약화시킴으로써 위계질서에서 낮은 자리를 차지하는 분과학문들을 강화할 수 있다. 의심의 지속적인 가능성을 지적함으로써 자기들이 결국 과학을 혼란스러운 실천에서 구해 낼 수 있다고 주장하는 기술들의 자신감을 무너뜨리는 것이다. 비교가능성의 다양한 차원을 열어 놓음으로써, 최근 가장 관심을 덜 받는 차원들에 틈을 내주고 이것들이 눈에 보이도록 만들어준다. 다중신체를 우리가 더불어 살아가는 실재로 제시하는 것은 문제에 대한 해결책이 아니라 수많은 지적 반사작용을 변화시키는 방법이다. 이 연구는 의심을 몰아내려 하기보다는 일으키려 한다.